CARLOS REIS & Advogados Associados

Não obstante a indicação médica, Plano de Saúde negou o tratamento porque “a técnica utilizada não é liberada pela central/OPME” e porque “a opção técnica para abordagem da patologia apresentada pelo beneficiário não tem amparo absoluto na literatura médica atual por falta de estudos consistentes e de evidências clínicas aplicáveis que demonstrem superioridade nos resultados em relação à técnica tradicional” mas, pedeu a causa.

Quem padece de dores na coluna sabe o quão difícil a vida se torna durante as crises. As dores intensas e constantes acabam por impossibilitar as atividades diárias, mesmo as mais elementares e prosaicas. Responsável pela sustentação e movimentação do corpo, a coluna vertebral une delicadeza e resistência. É delicada porque entre suas 33 vértebras passa a medula espinhal - estrutura sensível que funciona como canal de comunicação entre o cérebro e as demais partes do corpo. É resistente porque representa 40% do tamanho do ser humano e proporciona a flexibilidade e os movimentos realizados pelo corpo. Em alguns casos, apenas a intervenção cirúrgica é capaz de minimizar os problemas. O tratamento é sempre urgente, mas, nem sempre os pacientes podem contar com a boa vontade de seus planos de saúde, situações em que a via judicial acaba sendo a única alternativa que resta ao consumidor.

Um cliente do Plano de Saúde mantido pela ASSEFAZ, com pouco mais de 30 anos, sofria com dores excruciantes e que impediam e limitava ao desempenho de suas atividades laborais e de lazer. A perda de qualidade de vida era progressiva e evoluía no mesmo ritmo das dores. Todos os tratamentos conservadores falharam.

A solução indicada pelo médico neurocirurgião Eidimar Augusto Neri (CRM-DF 10140) era “a descompressão radicular da cauda equina através da retirada da hérnia L4/L5 por microcirurgia associada a procedimento dinâmico interespinhoso (DIAM) para proteção do disco residual e para manter a estabilidade do segmento”.

Não obstante a indicação médica, o Plano de Saúde negou o custeio do “dispositivo interespinhoso para estabilização mecânica”, porque a “técnica de fixação dinâmica da coluna lombar não é liberada pela central/OPME” e porque “a opção técnica para abordagem da patologia apresentada pelo beneficiário não tem amparo absoluto na literatura médica atual por falta de estudos consistentes e de evidências clínicas aplicáveis que demonstrem superioridade nos resultados em relação à técnica tradicional”.

Com fortes dores, e diante da negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde, o consumidor se viu na contingência de ter que ir buscar na Justiça a preservação de sua saúde.

Na oportunidade, o escritório de advocacia Carlos Reis & Advogados Associados explicou ao consumidor que, ao médico assistente é que cabe a escolha do procedimento a ser adotado em cada caso concreto, considerando que, por óbvio, incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, a tarefa de decidir qual o tratamento a ser dado ao paciente, bem como a orientação terapêutica a ser tomada em cada caso, motivo pelo qual não é lícito ao plano de saúde escolher a técnica cirúrgica a ser empregada. Devidamente orientado, o consumidor buscou a prevalência do seu direito junto ao Poder Judiciário.

No mesmo dia em que apresentada a ação judicial, o Juiz de Direito Wagner Pessoa Vieira deferiu medida de antecipação de tutela em favor do consumidor, destacando que “A prova documental, que instrui a petição inicial, enseja verossimilhança da alegação, pois, como cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, a ré não pode restringir os materiais cirúrgicos (fl. 32) necessários para o procedimento médico destinado ao restabelecimento da saúde do autor (fls. 27/28 e 31), sob pena de colocar em risco a vida do consumidor e frustrar a própria finalidade do contrato (STJ, REsp 1.053.810-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/12/2009). Além da plausibilidade do direito invocado, o fundado receio de dano irreparável decorre do fato de que o autor não pode ficar desprovido do plano privado de assistência à saúde para o tratamento médico de doença que enseja limitação para as atividades do cotidiano com acentuada perda da sua qualidade de vida (fl. 27)”.

O plano de saúde apresentou recurso de Agravo de Instrumento, objetivando não ter que custear a cirurgia, mas não logrou êxito, pois, conforme relatado pelo Desembargador João Egmont as alegações inseridas no processo “são verossímeis porque comprovados por relatório médico, emitido por médico especialista, de onde se extrai que o autor é portador de hérnia de disco, que precisa submeter-se a procedimento cirúrgico de "descompressão radicular". Segundo exposto pelo médico responsável pelo acompanhamento do agravado: "Não há possibilidade de realizar o tratamento cirúrgico sem o material de fixação, pois, como o próprio tratamento magnífica a instabilidade secundário a retirada óssea e ligamentar para descompressão do canal ocorrerá, certamente, piora do quadro clínico doloroso e da limitação funcional atual. Esta piora levará a necessidade de novo(s) procedimento(s) cirúrgico(s) para estabilização lombar"(fl. 24)”. A decisão que manteve a liminar foi tomada de forma unânime, tendo tomado parte no julgamento os Desembargadores João Egmont, Leila Arlanch e Mário-Zam Belmiro.

A cirurgia foi realizada e foi muito bem sucedida, trazendo expressivo ganho na qualidade de vida do paciente.

Cerca de 08 meses depois, a Juíza de Direito Acácia Regina Soares de Sá, julgou o mérito do processo, confirmando a medida que antecipou a tutela e condenando o plano de saúde a indenizar por violação aos atributos morais do consumidor na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A magistrada destacou que “é atribuição do médico assistente escolher qual é tratamento mais indicado para o paciente, já que o acompanha e possui seu histórico clínico, o que lhe concede propriedade para definir a conduta médica mais adequada”. Também afirmou que comprovada que a negativa de cobertura foi ilegal, deve a seguradora arcar com os danos materiais e morais sofridos pelo usuário do plano de saúde. “Nestes termos, pelos abalos à personalidade sofridos e a situação constrangedora às quais o autor foi exposto e a capacidade financeira da parte ré, fixo o montante de R$ 10.000,00 (Dez mil reais), valor que entendo suficiente para reparar os danos sofridos”, concluiu a ilustre Juíza de Direito.

A ASSEFAZ ainda tentou reverter a decisão por meio de recurso de apelação direcionado ao Tribunal de Justiça do Distrito Federal, todavia, não obteve sucesso, porquanto em 15 de julho de 2015, os ilustres Desembargadores João Egmont, Leila Arlanch e JJ Costa Carvalho, de forma unânime, negaram provimento ao recurso e manterem a sentença em todos os seus termos.

No âmbito do Tribunal de Justiça do Distrito Federal não cabe mais nenhum recurso com efeito modificativo.

• http://www.sabermelhor.com.br/index.php/776-assefaz-dispositivo-intraespinhoso-decisao.html
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