CARLOS REIS & Advogados Associados

Uma esperança para as pessoas que sofrem de artrose nas cartilagens é o tratamento que utiliza o chamado PRP – Plasma Rico em Plaquetas. O plasma rico em plaquetas é um produto derivado do sangue que é confeccionado a partir de sangue colhido de doadores em bancos de sangue ou do próprio sangue do paciente. Na medicina ele costuma ser usado em pacientes com plaquetas baixas no sangue. Para sua produção, o sangue é submetido a uma centrifugação que separa seus componentes; e a parte do plasma onde há maior concentração de plaquetas é coletado. Esse plasma tem uma concentração de plaquetas que é cerca de oito vezes superior ao plasma comum.

Estudos recentes sugerem que a injeção local de plasma rico em plaquetas acelera a recuperação de diversos problemas como distensões musculares, lesões de ligamentos, tendinites e inflamações nas partes moles. Esse tratamento ficou particularmente em evidência quando o astro americano de futebol Haines Ward fez um tratamento com essa técnica para recuperar o ligamento colateral lesado do joelho e ficou curado a tempo de jogar o Super Bowl, a final do campeonato de futebol americano.

Os resultados promissores da ação de infiltração articular do PRP tem encorajo diversos pesquisadores ao redor do mundo. Ademais, por utilizar o próprio sangue do paciente, os riscos de rejeição ou reações alérgicas quase não existem. Todavia, ainda é um tratamento experimental e que ainda não foi liberado pela ANVISA, conquanto o KIT para obtenção das plaquetas autólogas é registrado no Ministério da Saúde.

O fato é que muitos médicos estão prescrevendo o tratamento para casos de artroses, inclusive as generalizadas. Entretanto, os planos de saúde estão se recusando a cobrir os custos do tratamento. A postura dos planos de saúde são abusivas.

Realmente, 'não pode a empresa de plano de saúde fazer as vezes de profissional da medicina, pois quem sabe o melhor para seu paciente é o próprio médico que o acompanha' (STJ, AREsp. 142132, rel. ANTONIO CARLOS FERREIRA, j. 28.11.2012), não se podendo olvidar que a 'recomendação médica faz presumir a efetiva necessidade' do procedimento indicado (TJSP, AI 5381374800, rel. SANTINI TEODORO, j. 18/12/2007). É que segundo se tem entendido, a 'empresa prestadora de serviços de assistência médica não pode interferir na indicação feita pelo medico' (TJSP, Ap. c/ Rev. 5172084900, rel. SALLES ROSSI, j. 01/07/2009).

O entendimento que prevalece nos tribunais brasileiros é de que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O tema é inclusive por alguns tribunais de justiça, como é o caso do TJSP, em sua Súmula 102, que possui julgados enfáticos proibindo as operadoras de planos de seguros saúde de interferirem no procedimento indicado pelos médicos. Confira:

“O fato de as pesquisas não terem alcançado todas as fases e de não ter 100% de certeza quanto a eficácia do tratamento não confere o direito à seguradora de negar cobertura do medicamento prescrito pelo médico, único profissional habilitado a tal análise.

É bom que se diga que o contrato em exame está sujeito às normas do consumidor e como tal deverá ser interpretado de maneira adequada. (...)

Assim, diante da argumentação sustentada, a ré é responsável deve custear o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do autora da patologia, não cabendo à seguradora analisar a eficácia ou potencialidade de risco do tratamento, nos termos do decidido na sentença, motivo pelo qual o recurso da ré não comporta provimento.” (TJSP - Ap. 0031903.07.2010.8.26.0001, JAMES SIANO).

A jurisprudência brasileira já se posiciona no sentido da obrigatoriedade de custeio, por parte dos planos de saúde, do procedimento PRP – Plasma Rico em Plaquetas. Veja-se o seguinte precedente:

Apelação. Plano de Saúde. Procedimento cirúrgico de artroscopia de joelho com aplicação de plasma rico em plaquetas. Negativa de cobertura do insumo, sob a alegação de ausência de benefício ou eficácia científica comprovada, bem como de se tratar de terapêutica em fase experimental. Abusividade. Incidência do verbete nº 102 da Súmula desta Eg. Corte. Sentença mantida, nos termos do art. 252 do RITJSP. Não cabe à operadora analisar a eficácia do tratamento. Isto é prerrogativa do médico assistente da paciente. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00327713220118260071 SP 0032771-32.2011.8.26.0071, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 13/08/2013, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2013)

No Juizado Especial do Tribunal de Justiça do Distrito Federal se encontra um precedente em que o plano de saúde, além de ter que custear o KIT PRP, ainda foi condenado a indenizar o consumidor ao pagamento de danos morais. Ouça-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL. DANOS MORAIS.

1- Acórdão elaborado de conformidade com o dispositivo no art. 46 da Lei 9.099/1995, e arts. 12, inciso IX, 98 e 99 do Regimento Interno das Turmas Recursais. Recurso próprio, regular e tempestivo.

2- Plano de Saúde. Exclusão de cobertura. A pretensão de exclusão de cobertura do plano de saúde sob o fundamento de o procedimento médico ter caráter experimental deve estar indicado na contestação e estar demonstrado, com precisão, no contrato, não bastando a indicação genérica da existência de cláusula para justificar a exclusão, em face do ônus da impugnação específica (art. 302 do CPC), que se aplica aos Juizados Especiais Cíveis, especialmente quando a parte é assistida por advogado.

3- Procedimento excluído da cobertura. Kit PRP - (Plasma rico em plaquetas). Além da ausência de indicação do fundamento contratual, o autor apresentou parecer do Conselho Regional de Medicina do DF, que afasta o caráter experimental do procedimento (fl. 120). Tal documento não pode ser desconsiderado diante da apresentação de simples folha isolada de parecer do Conselho Federal de Medicina (fl. 141), em sentido contrário. Caráter experimental do procedimento não demonstrado.

4- Rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. É irrelevante para constituição da obrigação o fato de o procedimento estar ausente do rol de procedimentos da ANS. Precedentes do Eg. TJDFT (Acórdão n. 605860, 20100110932294APC, Relator ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, 4ª Turma Cível, julgado em 09/07/2012, DJ 03/08/2012 p. 81). Indenização por danos materiais cabíveis.

5- Danos morais. A negativa de cobertura de plano de saúde gera direito à indenização por danos morais (Acórdão n. 612043, 20120710037305ACJ, Relator JOSÉ GUILHERME DE SOUZA, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, julgado em 31/07/2012, DJ 24/08/2012 p. 299). Valor da indenização (R$ 3.000,00) que, além de não ter sido objeto de recurso, mostra-se adequado. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

6- Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais, e honorários advocatícios, no valor de 10% da condenação, pelo recorrente. (Acórdão n.621592, 20110111413744ACJ, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 18/09/2012, Publicado no DJE: 25/09/2012. Pág.: 236)

O procedimento tem a grande vantagem de impedir a realização de diversas cirurgias, em especial nos casos de artroses generalizadas. Obviamente, o tratamento somente pode ser prescrito por médicos e a avaliação da conveniência, utilidade e necessidade do procedimento deve ser feito de forma individual. É, no entanto, uma possibilidade de uma vida sem dor. Vale a pena consultar um médico sobre o tratamento e se o plano de saúde não autorizar a cobertura, procure um serviço de advocacia.

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